CONVEGNO

LA SINDROME RINOBRONCHIALE L’APNEA OSTRUTTIVA DURANTE IL SONNO

Direttore: Prof. Mario Russolo

venerdì 14 e sabato 15 Marzo 2008

Modalità di iscrizione: la partecipazione è gratuita ma è richiesto l'invio della scheda di adesione ENTRO IL 10/03/08

Scheda di adesione

Cognome
Nome
luogo di nascita
data di nascita
Codice fiscale
Professione e Disciplina (*)
Recapito Telefonico
Numero di Cellulare
Fax
e-mail
Indirizzo
CAP
Città
Provincia

chiede di essere iscritta/o al convegno "La sindrome rinobronchiale e l’apnea ostruttiva durante il sonno" che si terrà a Bibione (VE) dal venerdì 14 a sabato 15 marzo 2008.

Il/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali a norma dell’art. 13 del D.L. 196/03 a tutela della privacy esclusivamente per la loro trasmissione al Ministero della Salute nell'ambito dell'Educazione Continua in Medicina. Dichiaro altresì che i dati sopra riportati sono esatti.

(*)= L’accreditamento è stato chiesto SOLO per i medici specialisti in otorinolaringoiatria, medici di medicina generale e pediatri ed infermieri professionali.

(in caso di invio in altra forma dal presente) Data ______________ Firma _______________________

SI PREGA DI COMPILARE E RITORNARE ENTRO IL 10/03/08

Mezzo Posta inviando a:
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
c/o Stabil. Termale "Bibione Terme"
Via delle Colonie 3 - 30020 Bibione (VE)

Mezzo Fax al seguente numero: Fax 0431 441199